Công văn đề nghị thanh lý hợp đồng

MẪU CÔNG VĂN YÊU CẦU HOÀN TRẢ CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH MÀ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ ĐÃ THANH TOÁN

(Ban hành kèm theo TTLT số: 39/2011/TTLT-BYT-BTC ngày 11 tháng 11 năm 2011)

                                                                                                Mẫu 03/TTLT-BYT-BTC

                                                                              Dùng cho cơ quan Bảo hiểm xã hội

BẢO HIỂM XÃ HỘI

………………………………

———- Số: /

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

—————-

V/v yêu cầu hoàn trả quỹ bảo hiểm y tế các chi phí khám, chữa bệnh do tai nạn giao thông (gửi lần…)

.……, ngày … tháng … năm…..

Kính gửi: ……….. (tên người tham gia BHYT hoặc thân nhân của người tham gia BHYT)

Căn cứ các tài liệu điều tra, xác minh do cơ quan công an (cảnh sát giao thông/ cảnh sát điều tra tỉnh/ huyện…………) cung cấp, vụ tai nạn giao thông xảy ra ngày … tháng… năm … đối với Ông (Bà) là do hành vi vi phạm pháp luật của Ông (Bà) gây ra.

Theo quy định tại khoản 12 Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế và Thông tư liên tịch số …/2011/TTLT/BYT-BTC ngày …/…/2011 của liên Bộ Y tế-Bộ Tài chính hướng dẫn hướng dẫn thủ tục thanh toán chi phí khám, chữa bệnh đối với người tham gia bảo hiểm y tế tai nạn giao thông, thì Ông (Bà) không được hưởng bảo hiểm y tế trong thời gian điều trị tại bệnh viện ……
Đề nghị Ông (Bà) mang tiền đến cơ quan Bảo hiểm xã hội ………. để hoàn trả cho quỹ bảo hiểm y tế số tiền cơ quan BHXH đã tạm ứng thanh toán với tổng số tiền là ………… đồng (bằng chữ ……… đồng).

Sau thời hạn 30 ngày, kể từ ngày ghi trên văn bản này, nếu Ông (Bà) không hoàn trả số tiền nêu trên cho quỹ bảo hiểm y tế, Bảo hiểm xã hội ……. sẽ chuyển hồ sơ đến các cơ quan chức năng để giải quyết theo quy định./.

Nơi nhận:

– Như trên;

– Lưu: VT, hồ sơ BHYT.

 GIÁM ĐỐC hoặc người được uỷ quyền

(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

CÔNG VĂN XIN THANH LÝ HỢP ĐỒNG ĐIỆN

Kính gửi: Công ty điện lực Hòa Bình

Công ty TNHH X

Địa chỉ: Số 7, đường X, quận Y, thành phố Hà Nội

Phòng ban đại diện: Phòng kế hoạch

Căn cứ hợp đồng mua bán điện số…/…/HĐMBĐ giữa công ty TNHH X và Công ty điện lực Hòa Bình. Xét thấy cả hai bên đã thực hiện được một phần nghĩa vụ của mình được nêu trong hợp đồng.

Chúng tôi có đề nghị với quý công ty như sau:

– Tiến hành thanh lý hợp đồng mua bán điện số…/…/HĐMBĐ giữa công ty TNHH X và Công ty điện lực Hòa Bình vào ngày 20/01/2021 tại địa điểm Số 7, đường X, quận Y, thành phố Hà Nội.

Thời hạn trả lời công văn: 03 ngày kể từ ngày Công ty điện lực Hòa Bình nhận được công văn này.

Địa chỉ nhận trả lời: Phòng đối ngoại – Công ty TNHH X.