Top tài liệu

Mẫu đơn xin cấp chứng chỉ hành nghề điều dưỡng số 1

PHỤ LỤC 1

Mẫu đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề Điều dưỡng

(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT – BYT

Ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Mẫu 01

Áp dụng đối với người Việt Nam

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

     ……[1]……., ngày…… tháng …. năm  20…..

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp chứng chỉ hành nghề Điều dưỡng

Kính gửi: …………………………..[2]…………………………………..

 

Họ và tên: ………………………………………………………………………………………………………………………..

Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………………………………………………………

Chỗ ở hiện nay: [3]……………………………………………………………………………………………………………….

Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số:…………………. Ngày cấp:………….Nơi cấp:…………….

Điện thoại: ………………………………………….  Email ( nếu có): …………………………………………………..

Văn bằng chuyên môn: [4]……………………………………………………………………………………………………..

Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1. Bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn
2. Văn bản xác nhận quá trình thực hành
3. Phiếu lý lịch tư pháp (được thực hiện khi Bộ trưởng Bộ Tư pháp hướng dẫn triển khai thực hiện Luật lý lịch tư pháp)
4. Sơ yếu lý lịch
5. Hai ảnh 04cm x 06cm

 

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp chứng chỉ hành nghề Điều dưỡng cho tôi./.

NGƯỜI LÀM ĐƠN

(ký và ghi rõ họ, tên)

Mẫu đơn xin cấp chứng chỉ hành nghề điều dưỡng số 2

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
————————

Thành phố Hố Chi Minh, ngày…….. tháng…… năm 20……….

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp chứng chỉ hành nghề Điều dưỡng

Kính gửi: Sở Y tế Thành phố Hồ Chí Minh

 

Họ và tên: …………………………………………………………………………………………………………….

Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………………………………………….

Địa chỉ cư trú: ……………………………………………………………………………………………………….

Giấy chứng minh nhân dân/Số định danh cá nhân/Số hộ chiếu1:………………………………….

Ngày cấp ………………………………………….Nơi cấp: ……………………………………………………

Điện thoại: ………………………………………. Email (nếu có): ………………………………………….

Văn bằng chuyên môn: 2 ………………………………………………………………………………………..

Phạm vi hoạt động chuyên môn đề nghị cấp: ……………………………………………………………

Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ bao gồm các giấy tờ sau đây:

1. Bản sao hợp lệ văn bằng chuyên môn 5
2. Văn bản xác nhận quá trình thực hành 5
3. Phiếu lý lịch tư pháp 5
4. Sơ yếu lý lịch tự thuật 5
5. Giấy chứng nhận sức khỏe 5
6. Hai ảnh màu (nền trắng) 04 cm x 06 cm 5

Kính đề nghị quý cơ quan xem xét và cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./.

NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký và ghi rõ họ, tên)

 

1 Ghi một trong ba thông tin về số chứng minh nhân dân hoặc số định danh cá nhân hoặc số hộ chiếu còn hạn sử dụng.

2 Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh hoặc giấy chứng nhận trình độ chuyên môn đối với lương y hoặc giấy chứng nhận bài thuốc gia truyền hoặc phương pháp chữa bệnh gia truyền do Bộ Y tế cấp hoặc Sở Y tế cấp phù hợp để đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề.

Mẫu đơn xin cấp chứng chỉ hành nghề điều dưỡng số 3

(Ban hành kèm theo Thông tư số 41 /20I5/TT – BYT Ngày 16 tháng 11 năm 2015 cùa Bộ trưởng Bộ Y tế)

Mẫu 01

Áp dụng đối với người Việt Nam

CỘNG HÒA XẢ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

                        Ngày….. tháng .. năm 20….

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP CHỨNG CHỈ

HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

Kính gửi:

Ho và tên:

Ngày, tháng, năm sinh:

Chỗ ở hiên nay:

Giấy chứng minh nhân dân/Hô chiếu số:             Ngày cấp:               Nơi cấp:

Điên thoại:                                       Email ( nếu có):

Văn bằng chuyên môn:

Phạm vi hoạt đông chuyên môn đề nghị cấp:

Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1. Bản sao có chứng thục văn bằng chuyên môn                                         □

2. Vãn bản xác nhận quá trình thực hành                                                     □

3. Phiếu lý lịch tư pháp                                                                               □

4. Sơ yếu lý lịch                                                                                         □

5. Giấy chứng nhận sức khỏe                                                                      □

6. Hai ảnh màu (04cm x 06cm)                                                                     □

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp chứng chi hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./.

NGƯỜI LÀM ĐƠN

(ký và ghi rõ họ, tên)

 

 

25 Phụ lục này được sửa đối. bồ sung theo quv định tại khoản18 Điều 2 cùa Thông tư số 41/2015/TT-BYT. Có hiệu lực kê từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

Địa danh Tên cơ quan cấp chứng chi hành nghề Ghi rõ địa chi theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú.

Mẫu đơn xin cấp chứng chỉ hành nghề điều dưỡng số 4

BỆNH VIỆN TỪ DŨ………………………….

———-

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

Thành phố Hồ Chí Minh., ngày…. tháng… năm 20……

 

GIẤY XÁC NHẬN QUÁ TRÌNH THỰC HÀNH

 

………………………….1………………….. xác nhận:

 

Ông/bà: ……………………………………………………………………………………………………………….

Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………………………………………….

Địa chỉ cư trú: ……………………………………………………………………………………………………….

Giấy chứng minh nhân dân/Số định danh cá nhân/Số hộ chiếu2:………………………………….

Ngày cấp ……………………………………………… Nơi cấp: ………………………………………………..

Văn bằng chuyên môn: ……………………3………………………..  Năm tốt nghiệp: ………………

đã thực hành tại ……………………………..1…………….. do ……………………4………………….. hướng dẫn và đạt kết quả như sau:

  1. Thời gian thực hành:5…………………………………………………………………………………………
  2. Năng lực chuyên môn: 6……………………………………………………………………………………..
  3. Đạo đức nghề nghiệp: 7 ……………………………………………………………………………………..

  NGƯỜI HƯỚNG DẪN
(Ký ghi rõ họ, tên)

…………………………………………….

 TRƯỞNG KHOA PHÒNG
(Ký ghi rõ họ, tên)

……………………………

1 Tên khoa Phòng cá nhân đang công tác.

2 Ghi một trong ba thông tin về số chứng minh nhân dân hoặc số định danh cá nhân hoặc số hộ chiếu còn hạn sử dụng.

3 Ghi văn bằng theo đơn của người đăng ký thực hành.

4 Họ và tên người chịu trách nhiệm chính trong việc hướng dẫn thực hành.

5 Ghi cụ thể thời gian thực hành từ ngày …. tháng …năm…. đến ngày…. tháng ….năm…

6 Nhận xét cụ thể về khả năng thực hiện các kỹ thuật chuyên môn theo chuyên khoa đăng ký thực hành.

7 Nhận xét cụ thể về giao tiếp, ứng xử của người đăng ký thực hành đối với đồng nghiệp và người bệnh.

[1] Địa danh

[2] Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề

[3] Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú.

[4] Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh hoặc giấy chứng nhận trình độ chuyên môn đối với lương y hoặc giấy chứng nhận bài thuốc gia truyền hoặc phương pháp chữa bệnh gia truyền do Bộ Y tế cấp hoặc Sở Y tế cấp phù hợp để đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai.